2018年3月29日木曜日

【がんばれ建設】NO 1075【建設技術】「ヒューマンエラーは原因でなく、結果である」

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がんばれ建設
〜建設業専門の業績アップの秘策〜
作者;ハタ コンサルタント株式会社 降 籏 達 生
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■2018年3月29日

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お世話になっている皆様。
いつもありがとうございます。
ハタ コンサルタント株式会社 降籏達生(ふるはたたつお)です。

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今日の一言
「不注意は注意の裏側にある」
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いくら言っても社員が思いどおりに動いてくれない
自分勝手な困った社員が多い
経営者、経営幹部として役目、責任を果たせていない…

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では本日のメインコンテンツです。

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「ヒューマンエラーは原因でなく、結果である」
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労災において、死亡災害は減少傾向ですが
2017年度の休業4日以上の災害は、2016年度を
上回っています。

労災の際に話題になることに「ヒューマンエラー」があります。
2015年版に改訂されたISO9001にはヒューマンエラーに
関する条項が含まれました。

ISO9001 8.5.1g)
ヒューマンエラーを防止するための処置を実施する

これはISO9001 2008年版には無かった要求で、
日本が繰返しISOの国際会議で求めた結果だそうです。

ISOの第一人者である平林良人さんはメールマガジン
『つなげるツボ』Vol.148にて次のように書かれています。

============================
「ヒューマンエラーは、品質事故、安全事故、不祥事などにおける
原因ではない、結果である」

とは、私が最近知った管理者に対する警句です。

問題が起きると、管理者はつい「誰がやった」と言いがちです。
そして、本当にそこに人為的な要素が絡んでいると、その問題の
原因はヒューマンエラーであるとしてしまいます。

一旦そのようにしてしまうと、原因究明はそこで終わりになって
しまいます。そのような思考回路からは、問題の再発防止策の
多くは、「注意をする」、「再教育をする」及び「手順書に追加する」
というようなことになりがちです。

しかし、そのような是正処置では、同じような問題が、また引き
起こされてしまうことは、多くの皆さんが経験済みであると思います。

(中略)

ヒューマンエラーに関しては人の心の状態が強く関係します。
同じことをある時はYesと思い、ある時はNoと思うことは誰にもあります。
「人間の心は移り易いものである」とは、古今東西いろいろなところで
言われてきたことです。

============================

現場においてもこの心の状態というのは重要です。
例えば「不注意」による労災事故が起きたとしましょう。

「不注意」と言われるとボーッとしていた
と思われがちです
しかし、実際にはあまりにも注意しすぎていた
ばかりに、その周辺に対して不注意になってしまった
ということがあります。

例えば、難しい溶接作業をしていて、作業に没頭し
そこに注意が集まっていた場合、近づいてきた吊り荷に対して
「不注意」になり、ぶつかってしまうということがあります。

この場合、ボーッとしていたという「不注意」ではなく、
目の前の作業に「注意」しすぎていたのが原因です。

つまり作業者の「不注意」は原因ではなく
吊り荷が動く場所で作業をしていたことが原因なのです。

まさに
「ヒューマンエラーは、原因ではない、結果である」
です。

ヒューマンエラーを撲滅し、現場の事故を減らしたいものです。


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