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願望実現に補助線を引こう
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・・・━ 第3768号 ━ ・・・
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おはようございます、佐藤正遠（さとうしょ〜おん）です。
このメールマガジンは、当初成長を目指す若手サラリーマンのために書き始めたのですが、
連載開始から13年、今では自営業者、女性、リタイアされた方々からも幅広い支持を頂く
ようになりました。
その結果、2014年まぐまぐ大賞のビジネス・キャリア部門で大賞を、2015年には同部門で
二位を、そして2016年と2017年にはキャリアアップ部門で一位、さらに2018年には同五位、
2019年には同四位、2020年も同六位と7年連続で受賞しました。
私がどんな人間なのか？はウェブサイトのプロフィールを読んで下さい。
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いるので、最新号が反映されない事があります。またここではキーワード検索が出来ます
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読んでおけ！という「良書リスト」は以下リンクからダウンロード出来ます。
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付けられない人は、願望実現とは縁が遠いので、すぐに解除してもらった方が良いかも知
れません。
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◆ 今日の前フリ ◆◇
今日は2回目のワクチン接種の日です。副反応が出るとしたら、今日の夜からだと思うの
で、すぐに食べられる食材や、解熱剤、スポーツドリンクを調達しようと思います。熱が
出たらグダグダするだけです。そんな時にはメールもネットもやりませんから、コンタク
トは取れないと思ってください。
で、昨日は家人を歯列矯正に連れて行ったんですが、ここで衝撃の新事実が。家人は元々
27枚のマウスピースで治療完了だったんですが、27枚の途中で微妙にマウスピースと歯が
合わなくなったんですね。それでも27枚を完了したのがちょうど一月前。そこで診察を受
けたら、追加のマウスピースを作らなきゃならないということで、その場で歯の状態をス
キャンし、マウスピースを発注（我々には追加の費用は掛かっていません）。
それがようやく昨日届いたということで、受け取りに行ったんですよ。あと何枚追加にな
るのかね？なんて話をしていたんですが、元が27枚ですからせいぜい5枚とかじゃない
の？って言っていたら、これが衝撃の11枚。
さらに驚くことに、これでもダメなら3回目の微調整でさらに5枚程度の追加があるかもと
のこと。ちょっと待て、そんな話は聞いていない。なにそのゴールポストが好き放題後ろ
にズレるってのは？
家人が私の場合はどうなるんですかね？みたいに訊いたら、私のように71枚も使う場合で、
最初のシミュレーション通りに治療が終わることはほぼなくて（←これも全く聞いていま
せん）、たぶん追加のマウスピースが必要になると思うとのこと。それって何枚？って訊
いたら状況に依るが、フツーだと20枚程度、それでも微調整が必要ならそこから10枚追加
ってこともあるみたいです。
実際にそこの院長は、最初が63枚やって、それが終わってから23枚やって、今は3回目の
微調整で10枚とかをやっているらしいです・・・しかもその都度、マウスピースを作るた
めのインターバルがひと月あるわけで、この間は同じマウスピースを使い続けるんですよ
ね。これがまた日に日に汚れるわけで、ブラシで掃除をしてもひと月後にはコールタール
がこびりついたようになって、不潔な感じがするんですよ。
そういう都合の悪いことは、最初に言わなきゃダメでしょ。歯の移動の状況とマウスピー
スの設計にズレが生じたら、追加で作ることもありますとは聞いていましたが、作り直し
がフツーであることや、追加のマウスピースがそんな枚数になるなんて話は全く聞いてい
ません。
しかもこの歯列矯正って、一度始めたら元には戻せないわけで、腹が立とうが、納得でき
なかろうが、諦めて受け入れるしかないってところがあるわけですよ。だったらそれは事
前にちゃんと説明して納得させないとダメでしょ。
やり始めてズレが生じた後に、実はこうでしたみたいな説明をするのは、説明の仕方とし
て「それはアカンやつでしょ」って思うわけ。70万円を払わせる自由診療で、これはク
レームになりますよね。私はこういう小狡いのが嫌いなんですよね。
歯科医の人がウチの受講生でも多いんですが、歯列矯正についてはこういう説明はアカン
と思いますよ。
ということで、治療が終了するのは来年の今頃になる感じがしますね。この歯列矯正を教
えてくれた受講生も、完了まで2年掛かりましたって言ってましたけど、それも同じ理由
だったんですかね。
歯列矯正を検討している方は、こういう落とし穴があることを知っておいてください。
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☆ 真因分析のやり方
この会社はセミナー会場の運営をビジネスにしているわけで、このビジネスの業務プロセ
スは、
▼ 注文（予約）が入る
▼ 支払いをさせる
▼ 支払いを確認して、予約を確保する
▼ 予約された日時に開場操作をする
▼ 予約終了時間に閉場操作をする
▼ 業務プロセスを完了させる
これだけなんです。シンプルにいえばこれ以外にありません。この程度の分岐でエラーが
起こるのか？起こりえるのか？と思うのですが、運営会社とのやりとりで、その可能性に
気付きました。
我々は今回の会場を、セミナー会場をマッチングするサイトで予約したんですね。このサ
イトはなかなか便利で全国の貸会議室やセミナー会場を網羅していて、場所や時間、収容
人数を入力することで空いている会場を表示してくれるんです。支払いもこのサイトで一
括でできるので、利用者としては便利なんですね。
そして運営会社とのやりとりで、「このマッチングサイトからのご予約を見逃していまし
た」みたいなことを言ったんですよ。
ちなみにこれは通常は、関係者を集めたミーティングで分かります。つまり
● なんで今回はこの予約を見逃したの？
という問いに、現場でオペレーションをやる人が、
■ マッチングサイトからの予約を見逃していました・・・スミマセン
みたいな感じで発覚するんです。これでエラーが起こった理由がひとつ判明しました。な
んらかの理由で、マッチングサイト経由の予約が見逃されてしまったのです。
深掘りのプロセスはここからです。私なら次に、
● マッチングサイト以外からの予約を見逃すことはあるんですか？
と訊きます。マッチングサイト以外というのは、自社で管理する予約サイトや、営業経由
での予約です。ここでも頻繁にエラーがあるとしたら、それは業務として成立しないダメ
ダメ会社であって、普通はそういうことは起こりません。
こういうエラーって、使用頻度が少ないプロセスに於いて起こりやすいんです。つまり今
回、マッチングサイト経由の注文でエラーが起こったということは、このサイト経由での
注文件数が少なくて、業務フローとしてレアケースになっている可能性が高いのです。
たぶん注文（予約）のほとんどは自社で管理するサイトや、営業部隊が獲ってきたモノな
んでしょう。こちらは日々のルーティーンとしてやっているので、エラーは起こりにくい、
しかしマッチングサイトからの注文はレアケースなので、
▼ 業務プロセスが整備されていなかったか
▼ レアケースとしての業務プロセスに不慣れだったか
▼ なんとなく気付いた人が対応していただけ
だったのかも知れません。まさにエラーが起こる状況そのものですね。
今回の事故では、この理由を洗い出すことが最も重要で、再発防止策を作るキーになるの
です。ですからこの部分が解明されることは必須であり、そのことが報告書に書かれてい
ないということはあり得ないのです。
他のルートからの注文と、マッチングサイト経由の注文は、処理の仕方がどう異なるの
か？その異なるということがエラーが起こった遠因になっていなかったのか？を、現場で
業務をやっている人に確認するのです。
そこを時系列で書くのです。つまり、マッチングサイト経由の注文（今回見逃された注
文）が、何月何日の何時何分に、どこに、どうやって来たのか。それが埋もれてしまって
見逃された理由はどこにあるのか？
ここでダメなのは、真因を単純なヒューマンエラーにしてしまうことです。例えば
■ 担当者が見逃してしまったため処理されませんでした
みたいなのは、クルクルパーレベルのどうしようもない分析です。
たとえ担当者が決まっていて、その人が見逃したとしても、それをバックアップして（多
少タイムラグが発生したとしても）どこかでそのエラーに気付けるような業務プロセスを
作っていなければならないんですよ。それを作っていなかったのなら、それは注文を見逃
した担当者の責任ではなく、エラーをリカバリーするようなプロセスを作っていなかった
管理職の責任なのです。
これが10分気付くのが遅れたら大問題になるという案件なら、なかなか大変ですが、今回
の注文をしたのはひと月前で、要するに1ヶ月のどこかで気付いていたら簡単にリカバ
リーができるという話なんですよ。それが1ヶ月経っても誰にも気付かれず、よってリカ
バリープロセスが起動しなかったというのは、ヒューマンエラーではないのです。
さらに続けます。
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読者のみなさんが、宇宙で一番幸せになる事を、こころよりお祈りいたします。
ありがとうございました。
佐藤正遠（さとうしょ〜おん）
株式会社メディウム・コエリ
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